为切实做好山东省居民大病报销工作，满足参保居民即时结报需要，减轻参保居民负担，根据《山东省政府办公厅关于开展居民大病报险工作的意见》（鲁政办发【2014】13号）和省人力资源社会保障厅等6部门《关于印发山东省居民大病报险工作实施方案的通知》（鲁人社发【2014】48号）等文件要求，现将居民大病保险即时结报工作通知如下：
一、实施时间：自2015年10月16日开始居民大病报销实施出院即时结报。
1）2015年10月16日后出院的居民医保患者大病二次报销实现出院即时结报。
2）2015年10月16日前出院的患者如年度内个人累计负担的合规医疗费用超过居民大病保险起付标准的，持相关材料到所属地人寿报险公司报销。
报销需提供材料：身份证、银行卡、病历首页、诊断证明、报销单据、汇总清单，非本人报销的还需带本人身份证及户口本（报销材料由当地中国人寿要求为准）。
二、保障对象。居民大病保险的保障对象为已参加居民基本医疗保险的人员。新生儿按当地规定办理居民基本医疗保险参保手续，自出生之日起享受居民基本医疗保险和大病保险待遇。
三、保障范围。居民大病保险的保障范围与居民基本医疗保险相衔接，从2015年起，取消按病种补偿政策，采取按医疗费用额度补偿的办法，对居民一个医疗年度发生的住院医疗费用和纳入统筹基金支付范围的门诊慢性病费用，经居民基本医疗保险补偿后，个人累计负担的合规医疗费用超过居民大病保险起付标准的部分（1.2万元），由居民大病保险给予补偿。居民大病保险的医疗年度为1月1日至12月31日。
四、合规费用。合规医疗费用是指实际发生的、合理的医疗费用。具体包括：
1．符合《山东省基本医疗保险药品目录》规定的药品费用；省人力资源社会保障厅统一谈判纳入的抗肿瘤分子靶向类药品和部分特效药品费用。
2．《山东省基本医疗保险诊疗项目目录》和《山东省基本医疗保险医疗服务设施项目范围》中排除的不予支付项目外的医疗费用。
3．经省人力资源社会保障厅确定的其他合规医疗费用。
规定。
说明：目录外费用不在大病报销范围内（包括自费药品、项目等）
五、补偿比例。2015年，全省居民大病保险起付标准为1.2万元。
1）个人负担的合规医疗费用1.2万元以下的部分不予补偿；
2）个人负担的合规医疗费用1.2万元以上(含1.2万元)、10万元以下的部分给予50%补偿；
3）个人负担的合规医疗费用10万元以上(含10万元)、20万元以下的部分给予60%的补偿；
4）个人负担的合规医疗费用20万元（含20万元）以上部分给予65%补偿；
5）一个医疗年度内，居民大病保险每人最高给予30万元的补偿。
六、报销流程。居民大病保险医疗费用和居民基本医疗保险医疗费用，由定点医疗机构按相关规定和协议统一结算。参保居民在具备即时结算条件的定点医疗机构，发生的符合居民大病保险补偿范围的医疗费用，与居民基本医疗保险一并即时结算，所需医疗费用由商业保险机构审核后及时拨付定点医疗机构；尚不能实现即时结算的，由参保居民到商业保险机构在参保地医疗保险经办服务大厅设立的窗口审核报销。参保居民办理居民大病保险报销需要的凭证材料，按照统筹地区居民基本医疗保险的有关规定执行。
七、数额体现。自2015年10月16日开始在出院时实现基本医疗保险和大病保险的同步报销。具体数额在垫付统筹结算单中的“大病医疗救助”栏中。
八、建立参保人员身份验证机制。社保经办机构和保险公司会不定时对参保人员身份进行验证，请参保的住院参保患者随身携带有效证件备查，如身份核实时患者不携带证件或证件不实冒名顶替等造成不予报销的费用，由患者自行负担。
潍坊市精神卫生中心
2015年10月21日
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